MODULO DI ISCRIZIONE/RINNOVO AD A.S.M.O.O.I ANNO 2019
ASSOCIAZIONE SINDACALE MEDICI OCULISTI ED ORTOTTISTI ITALIANI

(*) CAMPI OBBLIGATORI


SELEZIONARE SE PRIMA ISCRIZIONE O RINNOVO (*)






Il sottoscritto Dr./Prof.


Cognome *:
Nome *:
Nato a *: il *:


INDIRIZZO VALIDO PER L'INTESTAZIONE DELLA RICEVUTA DELLA QUOTA DI ISCRIZIONE

Residenza a *:
Provincia *:
Via *:
CAP *:
Telefono *:
Fax :
E-mail(*) :
Cod.Fiscale *:
Partita IVA :

INDIRIZZO PER INVIO CORRISPONDENZA

Selezionare se uguale all'indirizzo di residenza
Via :
Città :
Provincia :
CAP :
Telefono :
Fax :
E-mail :

chiede di essere iscritto ad A.S.M.O.O.I. e alla Associazione Italiana Rischio in Sanità, dichiara di aver presa visione degli Statuti e dei Regolamenti delle Associazioni, di accettarne incondizionatamente i relativi contenuti e di essere iscritto alle seguenti altre Associazioni scientifiche:





QUOTA ASSOCIATIVA A.S.M.O.O.I. ANNO 2019

Socio Ordinario (Ortottista, Assistente in Oftalmologia)

€100,00

Iscritto al corso di laurea in ortottica assistente di oftalmologia €50,00


FONDAZIONE INSIEME PER LA VISTA ONLUS
www.insiemeperlavista.com


Euro 20,00 - Partecipante Simpatizzante

Euro 50,00 - Partecipante Sostenitore

Contributo > 60 Euro - Partecipante Sostenitore Benemerito



Quota Associativa

Fondazione

Totale



METODO DI PAGAMENTO

Pagamento online con Carta di Credito.
Bonifico Bancario c/c intestato a A.S.M.O.O.I.
UBI Banca S.p.A. - Sede di Roma - Via Dei Crociferi
IBAN: IT54F0311103253000000000829

QUIETANZA DEL PAGAMENTO (SE DIVERSO DA CARTA DI CREDITO)

Invierò in un secondo momento quietanza di pagamento via mail all'indirizzo: asmooi@asmooi.com

Allego ora quietanza del pagamento effettuato:


DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA
(SOLO SE NUOVA ISCRIZIONE)

Allego ora il documento richiesto (selezionare uno dei due):

Certificato di qualifica di ortottista, assistente in Oftalmologia o di studente in ortottica (Obbligatorio)

       

OPPURE


Autocertificazione firmata
       

Spedirò in un secondo momento i documenti richiesti via mail all'indirizzo: asmooi@asmooi.com


Legge sulla Privacy della Scheda "Adesione ASMOOI"

Presto quindi il consenso per ipotesi art. 1, 2 e 3 di cui sopra
Consento Non Consento